Говорят, здоровье не купишь. Но тем не менее мы столько за него платим! И не только сегодня. Эта проблема – сколько и кому заплатить за здоровье – стояла всегда, во всяком случае на протяжении последних двух-трех столетий.
«До земства амбулаторного лечения не было. писал С.Н.Корженевский, один из историков земского дела. – Не было, в сущности, и коечного лечения… Больницы были не лечебными заведениями, а казематами, куда могли загнать человека лишь крайняя нужда и безысходность, да и то при условии, что с него взять ничего нельзя, а, следовательно, нельзя взять и платы за лечение!» (1).
Чистая правда: в больницу шли либо те, у кого не было своего угла (военные, арестанты, учащиеся-пансионеры), либо хронические больные, поэтому больницы и были похожи на богоугодные заведения. Если кто-то и шел туда по своей воле, то уж совсем в безнадежном состоянии отсюда и высокая смертность больных. Все остальные лечиться и умирать предпочитали дома. Это не значит, что они отказывались от врачебной помощи, просто существовали вольнопрактикующие врачи, которые принимали у себя дома, а в сложных случаях по желанию больного посещали его на дому. Врачам платили деньги, это было нормально, другого просто не знали. Модные врачи брали много, но всегда у нас в России, где бедность не считалась пороком, были и доктора для бедных.
Крестьянство тоже платило деньги за лечение, только уже не дипломированным специалистам, а знахарям, бабушкам-повитухам, которые причудливо совмещали лечение травами и магию с ее заговорами и нашептываниями. Случалось использовать и вредные химические препараты, с чем постоянно боролись уездные и городские врачи. Впрочем, сами они тоже не могли себе позволить широкой практики, потому что их время было занято разъездами для освидетельствования «мертвых тел» и «боевых знаков», то есть выполняли они функции сегодняшних судебно-медицинских экспертов.
Чаще же всего и в городе, и в деревне обходились привычными подручными средствами, обкладывая больную голову листьями капусты, обвязывая ревматические ноги лопухом и обмазывая их глиной.
Только в селениях государственных крестьян был введен специальный сбор на медицинское обслуживание, благодаря чему помощь им в больницах этого ведомства оказывалась, по видимости, бесплатно. Когда стали вводить земские учреждения, то государственные крестьяне в первое время платили оба налога: на собственную удельную медицину и земские сборы, также предполагавшие содержание медицинских учреждений.
С введением земских учреждений по закону 1 января 1864 г. на земские средства падали расходы на содержание переданных им медицинских учреждений, прежде содержавшихся за счет Приказа общественного призрения. На это можно было расходовать проценты с капиталов, перешедших к земству от того же приказа. Деньги были невелики, но других было пока недостаточно.
Дело в том, что земские средства формировались из сборов с недвижимости (земли и строений) и выдачи торговых и ремесленных свидетельств; но недвижимость еще не была учтена и оценена, а торговых и ремесленных свидетельств выдавалось на первых порах еще очень немного.
Кроме того, медицина наравне с народным образованием отнесена была к числу необязательных расходов, большую же часть расходных статей забирали содержание местного гражданского управления и мировых судебных учреждений, повинности дорожная, подводная, квартирная. Расходы на народное здравие оставались обязательными лишь в пределах сумм Приказа общественного призрения.
Эти средства и тратились по сложившейся традиции на содержание тех больниц, что достались земству по наследству от общественного призрения. Однако постепенно число обязательных расходов начали сокращать (большинство их были переданы на государственный бюджет), а расходные статьи, напротив, увеличивались, благодаря развитию отечественной экономики в пореформенный период, а еще больше – благодаря стараниям самих земских деятелей, которые прилагали значительные усилия к развитию торговли, ремесел, промышленности и сельского хозяйства. Результатом этого стало увеличение расходов на медицину: если в 1877 г. Костромское уездное земство израсходовало по этой статье лишь 11,7%, то в 1901 г. – 43%. (2) Та же тенденция была характерна и для других уездов и губерний в целом.
Однако главной проблемой земской медицины стали даже не деньги, а нежелание крестьян лечиться у врачей, боязнь лечь в больницу. Крестьянские общества неохотно выделяли земельные участки на строительство больниц и фельдшерских пунктов, предпочитали лечиться дедовскими способами. Потребовались десятилетия, чтобы воспитать у крестьян доверие к дипломированному специалисту, слишком долго они говорили -на разных языках. В этих условиях думать о платной медицине не приходилось.
Положение стало меняться к 1890-м годам, когда земствам удалось приблизить к налогоплательщикам вновь открытые фельдшерские и врачебные пункты, открыть небольшие больницы не только в уездных центрах, но и в волостях. Постепенно уездные земства переходили от фельдшерских пунктов к врачебным, а затем – строительству больниц. Если в 1870 г. чухломский врач Спасокукотский писал, что «в населении весьма слабо развивается потребность в больничном лечении», объясняя это тем, что «семейство и больница – это два враждебных между собою начала» (3), то уже в 1890-х число мест в больничных учреждениях оказалось недостаточным.
В значительной мере завоевание народного доверия произошло благодаря разумной финансовой политике земств. Прекрасно понимая, что крестьянин не будет платить денег за лечение, пока не установится доверие к ученой медицине, практически все уездные земства настаивали на подании бесплатной медицинской помощи врачами. Ведь с самого начала земского движения его участники воспринимали свою деятельность как миссию по удовлетворению народных нужд.
Однако не все врачи разделяли идеалы земской интеллигенции. Практически во всех уездах в разное время были случаи, когда земские врачи отказывались оказывать помощь бесплатно. Так, гласный Кологривского уездного земства, священник Парфентьевской церкви о. Петр Колибрин сообщал, что крестьяне установили особый сбор на строительство и содержание больницы, но «врача или нет, или, как ему известно, никто не лечится даром, хотя самый бедный при враче: заплати за визит по его назначению, болей или умирай» (4).
Врачу пришлось оставить службу, а в инструкцию для врачей земцы внесли специальное условие: кроме постоянного проживания на своем участке и заве-дывания больницей, участковому врачу вменялось в обязанность «пользовать безвозмездно всех, приходящих к нему на дом и в больницу, … по требованию тяжких больных… ехать для подания помощи и принимать от них благодарность по собственному их предложению – не вымогая платы». (5) А в числе постановлений Кологривского уездного земского собрания за 1888 г. было одно, обязывающее врача, получающего жалованье от земства, не брать более никакого вознаграждения.
Аналогичный случай произошел в Кинешемском уезде, когда врач Адищевского участка Смирнов отказался выезжать к больному без платы на том основании, что «одно его посещение не может принести пользу больному», а он возвращается из таких поездок «разбитый и одеревенелый от холода и усталости» (6). Врачу было отказано от места.
Однако борьба с этим затянулась до самого начала XX века, в 1905 г. студент-медик Н.Стовичек, замещавший фельдшера в одном из сел Варнавинского уезда, был шокирован поведением медицинского персонала, который, по его словам, «дискредитирует самое дело, развивая в народе представление о том, что за десяток яиц можно лучше вылечить, чем даром». (7)
К этому времени многие земства ввели полностью бесплатное как амбулаторное, так и больничное лечение, особым образом оговорив необходимость безвозмездного выезда врача к больным – по просьбе родных, по рекомендации акушерок и фельдшеров. (8)
Именно за полвека развития земской медицины в результате последовательно прилагаемых усилий земских деятелей-энтузиастов в народе было сформировано стойкое убеждение, что медицина должна быть бесплатной для народа. Эти представления подкреплялись практикой фабричных больниц, где повсеместно лечение и выдача лекарств осуществлялись за счет владельцев предприятий.
Однако и земская медицина никогда не была бесплатной, ведь земские средства по-прежнему формировались из местных налогов на недвижимость, торговые и ремесленные свидетельства. Значит, каждый крестьянин, владевший земельным наделом, тоже был земским налогоплательщиком.
В связи с этим любопытна дискуссия, развернувшаяся в газете «Костромской листок» в 1900 г. в связи с предложением душеприказчиков Ф.В.Чижова: «не возьмет ли оно (костромское уездное земство) в свое ведение устроенный душеприказчиками в Костроме родильный имени Ф.В.Чижова дом и при нем повивальный институт, обеспеченные трехсоттысячным капиталом, и не купит ли оно оконченный вчерне каменный дом, годный для обширной больницы». (9)
Дискуссия началась со статьи, подписанной псевдонимом «один из плательщиков», где указывалось на то, что уездная больница в случае приобретения упомянутых зданий будет обеспечивать лишь малую часть жителей уезда, тогда как средства будут тратиться из общих сборов.
Конечно, автор статьи не принадлежал к крестьянскому сословию, но подобные настроения постепенно распространялись и в крестьянской среде. Они ощущали себя налогоплательщиками, которые имеют право требовать. Так, например, крестьяне села Семеновское писали в управу в 1901 г.: «Мы смеем думать, что не мы, крестьяне, для врача, а врач для нас». (10)
Ответ полемисту из «Костромского листка» был дан гласным В.Соколовым: «Мы вполне согласны с автором статьи, что медицинская помощь должна быть приближена ко всему населению уезда, и для этого не только желательно, но и необходимо разделить уезд на несколько участков и в каждом из них создать по больнице». (11) Только сделать все это сразу невозможно, так что почему бы не начать с Костромы, бывшей центром самого густонаселенного района Костромского уезда.
Тогда, в 1900 г., это звучало как фантастика, как прекраснодушные мечтания. Но практика 1900-1910-х гг. показала, что именно этот путь и был самым перспективным. Кстати, больница, по поводу которой шел тогда спор, сегодня используется по прежнему назначению – имелись ввиду два здания нынешней 2 городской больницы. После перевода в краснокирпичное здание уездной земской больницы 17 марта 1902 г. развитие сети больниц продолжалось, были открыты стационары в усадьбе Василево (23 марта 1902 г.), построено новое здание больницы в Красном (открыта 7 января 1812), а 9 мая 1913г. прием больных начала больница в ус. Долматово. В 1913г. в Костромском уезде уже существовало 6 больниц и 9 фельдшерско-акушерских пунктов (12).
В начале XX века уже практически все уездные земства приступили к созданию оптимальной сети для размещения школ и лечебниц. Санитарный врач Варнавинского уезда Н.П.Малыгин объяснял это именно с точки зрения экономики: «Земству выгоднее в финансовом отношении организовать сеть ли школ или сеть лечебниц по такому плану, в котором при наименьших расходах эти учреждения несут возможно больше работы, т.е. приносят возможно большую пользу населению» (13).
Содержание больниц было гораздо более дорогим, нежели содержание врачебных или фельдшерских амбулаторных пунктов, но расчеты доказывали, что именно их строительство было оптимальным. Для больных, которые не могли предоставить свидетельства о бедности, лечение в стационаре было платным. Если на больничную койку попадал человек, не являвшийся плательщиком земских сборов в данной местности, то его лечение оплачивало «его» земство (или городское самоуправление, если он был горожанином).
Единственный опыт страховой медицины, предпринятый Солига-личским уездным земством, – «переложить налог с больных на здоровых, с бессильных на сильных» (14) -распространения не имел: земства получили возможность выделять на медицинские нужды значительный процент собранных ими средств, и необходимость прибегать к дополнительной финансовой помощи населения отпала.
1.Цит. по: Веселовский Б. История земства за сорок лет. Т. 1. СПб., 1909. С. 267.
2.Там же, с. 285.
3.Сборник постановлений Костромского губернского собрания. Очередная сессия 1870 года. Кострома, 1871. С. 207-208.
4.Сборник постановлений Кологривс-кого уездного земского собрания. 1871 г. Кострома, б.г. С. 31-32.
5.Там же, с. 44.
6.Сборник постановлений Кинешемского уездного земского собрания очередной сессии 1878 года. Кострома, 1878. С. 48.
7.Врачебно-санитарный обзор Костромской губернии. 1905. Вып. 2. С. 98.
З.Труды IX Губернского съезда врачей Костромской губернии. Вып. 1. Кострома, 1906. С. 16.
9.Костромской листок. 1900. № 33. 24 марта. С. 2-3.
10.Сборник постановлений Кинешемского уездного земского собрания очередной сессии 1901 г. Кострома, 1902. С. 433.
11.Костромской листок. 1900. № 35. 31 марта. С. 2.
12.Краткий очерк деятельности Костромского уездного земства. Кострома, 1915. С. 55-58.
13.Малыгин Н.П. Проект сети лечебниц Варнавинского уезда. Варнавин, 1910. С. 1.
14.Ежегодник Солигаличского уездного земства за 1909 год. Солигалич, 1910. С. 29.
Усздная земская больница. 1910-е гг.
Цветник во дворе уездной земской больницы. 1910-е гг.
Николо-Шангская земская больница. Фото начала XX века.
Пыщугская земская больница. Фото начала XX века
Земская больница в селе Рождественском Ветлужского уезда. Квартира врача.
Госпиталь в селе Рождественском Ветлужского уезда. Фото начала XX века.